Приложение N 13. Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Форма

выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий

на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах"

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│N п/п │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование лицензирующего органа │

├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│Юридическое лицо/индивидуальный │Полное, сокращенное, фирменное │

│предприниматель │наименования и организационно- │

│ │правовая форма юридического │

│ │лица/Индивидуального │

│ │предпринимателя │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ │Местонахождение юридического лица/ │

│ │место жительства индивидуального │

│ │предпринимателя │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ГРН │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Лицензируемый вид деятельности │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Номер лицензии │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Срок действия лицензии │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата принятия решения о предоставлении лицензии │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сведения о переоформлении лицензии │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Основание и срок приостановления действия лицензии │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Основание и дата возобновления действия лицензии │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Основание и дата аннулирования лицензии │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Основание и дата прекращения действия лицензии │

├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│ Дата выдачи │Сведения о выдаче документа, │

├─────────────────────────────────────┤подтверждающего наличие лицензии │

│ Номер журнала │ │

├─────────────────────────────────────┤ │

│ Номер записи │ │

├─────────────────────────────────────┤ │

│ Фамилия │ │

├─────────────────────────────────────┤ │

│ Номер доверенности │ │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ Дата │Прекращение действия лицензии │

├─────────────────────────────────────┤ │

│ Номер документа │ │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘