Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный номер: ____________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом

прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом

"О наркотических средствах и психотропных веществах"

______________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с

оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О

наркотических средствах и психотропных веществах"

____________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N _______________,

регистрационный

предоставленная _____________________________________________ срок действия

(наименование лицензирующего органа)

с _____________ по ________________

<*> осуществляемой в части:

┌────────────────────────┬───────────┬──────────────────────┬─────────────┐

│Производства │ │Реализации │ │

├────────────────────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────┤

│Переработки │ │Приобретения │ │

├────────────────────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────┤

│Хранения │ │Использования │ │

└────────────────────────┴───────────┴──────────────────────┴─────────────┘

Заявитель:

┌────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное наименование│ │

│ │юридического лица/ФИО│ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное наименование <*> │ │

│ │(если имеется) │ │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 4. │Место нахождения юридического│ │

│ │лица/место жительства│ │

│ │индивидуального │ │

│ │предпринимателя (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │ │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 5. │Почтовый адрес│ │

│ │лицензиата/соискателя │ │

│ │лицензии (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │ │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 6. │Адреса мест осуществления│1. │

│ │деятельности (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │2. │

│ │ │ │

│ │ │3. │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 7. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер │ │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 8. │Данные документа,│Выдан ________________________________│

│ │подтверждающего факт внесения│ (орган, выдавший документ) │

│ │сведений о юридическом лице в│Дата выдачи _____________________ │

│ │Единый государственный реестр│Бланк: серия __________ N _________ │

│ │юридических лиц/внесения│ │

│ │сведений об индивидуальном│ │

│ │предпринимателе в Единый│ │

│ │государственный реестр│ │

│ │индивидуальных │ │

│ │предпринимателей │ │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ 9. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│10. │Данные документа о постановке│Выдан ________________________________│

│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший документ) │

│ │налоговом органе │Дата выдачи _____________________ │

│ │ │Бланк: серия __________ N _________ │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│11. │Наименование │______________________________________│

│ │код подразделения │Код подразделения ____________________│

│ │адрес налоговой инспекции (с│Адрес налоговой инспекции ____________│

│ │указанием почтового индекса) │______________________________________│

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│12. │Контактный телефон, факс │ │

├────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────│

│13. │Адрес электронной почты (при│ │

│ │наличии) │ │

└────┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/

индивидуального предпринимателя

действующего на основании _________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка

IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и

психотропных веществах"; на обособленное подразделение; на расширение видов

деятельности (нужное подчеркнуть).

"__" __________ 20__ г. Руководитель

юридического лица/

индивидуальный

предприниматель ______________________

Ф.И.О, подпись

М.П.