VII. Место нахождения и реквизиты сторон

Территориальный фонд: Медицинская организация:

___________________________________ ______________________________________

(банковские реквизиты) (банковские реквизиты)

М.П. ______________________________ М.П. _________________________________

(место нахождения) (место нахождения)

"__" ______________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.

От территориального фонда: От медицинской организации:

___________________________________ ______________________________________

(подпись должностного лица) (подпись должностного лица)