V. Местонахождение и реквизиты сторон

Фонд: Медицинская организация:

М.П. _______________________________ М.П. _______________________________

____________________________________ ____________________________________

"__" _____________ 20__ г. "__" _____________ 20__ г.

От Фонда: От медицинской организации:

____________________________________ ____________________________________

(подпись должностного лица) (подпись должностного лица)