1. Сведения о подопечном

1. Сведения о подопечном <1>

1.1. Фамилия ____________________ 1.2. Имя _______________________

1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.4. ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐

1.5. Пол: │ │ 1 - мужской

└─┘ 2 - женский

1.6. Дата рождения "__" _________________ г.

1.7. Место рождения ______________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

1.8.1. Вид документа ______ 1.8.2. Серия _____ 1.8.3. Номер ______

1.8.4. Наименование органа, выдавшего документ ___________________

____________________ 1.8.5. Дата выдачи __________________________

1.9. Гражданство _________________________________________________

1.10. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации __________________________________

б) район _________________________________________________________

в) город или иной населенный пункт _______________________________

г) улица (проспект, переулок и т.д.) _____________________________

д) дом ______ е) корпус (строение) _____ ж) квартира _____________

1.11. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию

физического лица по месту жительства (заполняется в случае

представления документа, удостоверяющего личность, отличного от

паспорта)

1.11.1. Вид документа _______ 1.11.2. Регистрационный номер ______

1.11.3. Дата выдачи документа ___________

1.11.4. Наименование органа, выдавшего документ __________________