3. Сведения о физическом лице, являющемся опекуном (попечителем, в том числе приемным родителем, патронатным воспитателем)

3. Сведения о физическом лице, являющемся опекуном

(попечителем, в том числе приемным родителем,

патронатным воспитателем) <2>

3.1. Фамилия ___________________ 3.2. Имя ________________________

3.3. Отчество (при наличии) ______________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3.4. ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐

3.5. Пол: │ │ 1 - мужской

└─┘ 2 - женский

3.6. Дата рождения "__" _________________ г.

3.7. Место рождения ______________________________________________

3.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

3.8.1. Вид документа ______ 3.8.2. Серия _____ 3.8.3. Номер ______

3.8.4. Наименование органа, выдавшего документ ___________________

_________________ 3.8.5. Дата выдачи _____________________________

3.9. Гражданство _________________________________________________

3.10. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации __________________________________

б) район _________________________________________________________

в) город или иной населенный пункт _______________________________

г) улица (проспект, переулок и т.д.) _____________________________

д) дом ______ е) корпус (строение) _____ ж) квартира _____________

3.11. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию

физического лица по месту жительства (заполняется в случае

представления документа, удостоверяющего личность, отличного от

паспорта)

3.11.1. Вид документа ________ 3.11.2. Регистрационный номер _____

3.11.3. Дата выдачи документа ____________

3.11.4. Наименование органа, выдавшего документ __________________