СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА

Снятие с регистрационного учета осуществил

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда

___________________________________________________________________________

обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с

регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)

_____________________ ____________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

М.П.