Раздел 4. Отчет учреждения здравоохранения (медицинской организации) об использовании средств на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения

Раздел 4. Отчет учреждения здравоохранения

(медицинской организации) об использовании средств

на цели по реализации региональной программы

модернизации здравоохранения

на 1 _________ 201_ года

Наименование учреждения здравоохранения (медицинской организации) _________

┌────────┐

│ КОДЫ │

├────────┤

Форма по КФД │ │

├────────┤

Представляется в страховую медицинскую организацию и Дата │ │

уполномоченный орган исполнительной власти субъекта │ │

Российской Федерации до 5 числа месяца, следующего │ │

за отчетным периодом │ │

├────────┤

Периодичность: месячная по ОКПО │ │

├────────┤

Единица измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ │ 383 │

знака после запятой) └────────┘

┌───────────────────────────┬──────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование показателя │ Код │ Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения │

│ │строки├─────┬─────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │всего│ в том числе на: │

│ │ │ ├───────────────┬───────────────┬─────────────────────┤

│ │ │ │ укрепление │ внедрение │внедрение стандартов │

│ │ │ │ материально- │ современных │оказания медицинской │

│ │ │ │ технической │информационных │ помощи │

│ │ │ │ базы │ систем в ├─────┬───────────────┤

│ │ │ │государственных│здравоохранение│всего│ в том числе │

│ │ │ │и муниципальных│ │ │ повышение │

│ │ │ │ учреждений │ │ │ доступности │

│ │ │ │здравоохранения│ │ │ амбулаторной │

│ │ │ │ │ │ │ медицинской │

│ │ │ │ │ │ │ помощи, в том │

│ │ │ │ │ │ │ числе │

│ │ │ │ │ │ │предоставляемой│

│ │ │ │ │ │ │ врачами- │

│ │ │ │ │ │ │ специалистами │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│Остаток неиспользованных │ 01 │ │ │ │ │ │

│средств на модернизацию │ │ │ │ │ │ │

│здравоохранения на начало │ │ │ │ │ │ │

│отчетного года, всего │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │

│средств бюджета │ 01.1 │ │ │ │ │ │

│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета │ 01.2 │ │ X │ X │ │ │

│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета субъекта │ 01.3 │ │ │ │ │ │

│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│Поступило средств на │ 02 │ │ X │ X │ │ │

│модернизацию │ │ │ │ │ │ │

│здравоохранения из │ │ │ │ │ │ │

│страховой медицинской │ │ │ │ │ │ │

│организации, всего │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │

│средств бюджета │ 02.1 │ │ X │ X │ │ │

│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета │ 02.2 │ │ X │ X │ │ │

│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│Поступило средств на │ 03 │ │ │ │ │ X │

│модернизацию │ │ │ │ │ │ │

│здравоохранения из бюджета │ │ │ │ │ │ │

│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │

│Федерации, всего │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │

│средств бюджета │ 03.1 │ │ │ │ X │ X │

│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета субъекта │ 03.2 │ │ │ │ │ X │

│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│Израсходовано средств на │ 04 │ │ X │ X │ │ │

│модернизацию │ │ │ │ │ │ │

│здравоохранения, │ │ │ │ │ │ │

│поступивших из страховой │ │ │ │ │ │ │

│медицинской организации, │ │ │ │ │ │ │

│всего │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │

│средств бюджета │ 04.1 │ │ X │ X │ │ │

│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования, всего │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│ из них на: │ │ │ │ │ │ │

│ осуществление денежных │04.1.1│ X │ X │ X │ X │ │

│ выплат стимулирующего │ │ │ │ │ │ │

│ характера │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│ приобретение │04.1.2│ X │ X │ X │ X │ │

│ лекарственных средств и│ │ │ │ │ │ │

│ расходных материалов │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета │ 04.2 │ │ X │ X │ │ │

│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования, всего │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│ из них на: │ │ │ │ │ │ │

│ осуществление денежных │04.2.1│ X │ X │ X │ X │ │

│ выплат стимулирующего │ │ │ │ │ │ │

│ характера │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│ приобретение │04.2.2│ X │ X │ X │ X │ │

│ лекарственных средств и│ │ │ │ │ │ │

│ расходных материалов │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета субъекта │ 04.3 │ │ X │ X │ │ │

│Российской Федерации, │ │ │ │ │ │ │

│всего │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│ из них на: │ │ │ │ │ │ │

│ осуществление денежных │04.3.1│ X │ X │ X │ X │ │

│ выплат стимулирующего │ │ │ │ │ │ │

│ характера │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│ приобретение │04.3.2│ X │ X │ X │ X │ │

│ лекарственных средств и│ │ │ │ │ │ │

│ расходных материалов │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│Израсходовано средств на │ 05 │ │ │ │ │ X │

│модернизацию │ │ │ │ │ │ │

│здравоохранения, │ │ │ │ │ │ │

│поступивших из бюджета │ │ │ │ │ │ │

│субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │

│Федерации, всего │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │

│средств бюджета │ 05.1 │ │ │ │ X │ X │

│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета субъекта │ 05.2 │ │ │ │ │ X │

│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│Восстановлено учреждением │ 06 │ │ │ │ │ │

│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │

│(медицинской организацией) │ │ │ │ │ │ │

│средств на модернизацию │ │ │ │ │ │ │

│здравоохранения, │ │ │ │ │ │ │

│использованных не по │ │ │ │ │ │ │

│целевому назначению, всего │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │

│средств бюджета │ 06.1 │ │ │ │ │ │

│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета │ 06.2 │ │ X │ X │ │ │

│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета субъекта │ 06.3 │ │ │ │ │ │

│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│Остаток неиспользованных │ 07 │ │ │ │ │ │

│средств на конец отчетного │ │ │ │ │ │ │

│периода, всего │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│в том числе: │ │ │ │ │ │ │

│средств бюджета │ 07.1 │ │ │ │ │ │

│Федерального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета │ 07.2 │ │ X │ X │ │ │

│территориального фонда │ │ │ │ │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────┼───────────────┼─────┼───────────────┤

│средств бюджета субъекта │ 07.3 │ │ │ │ │ │

│Российской Федерации │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────────────┴──────┴─────┴───────────────┴───────────────┴─────┴───────────────┘

Руководитель _________________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель - _______________ ___________ _____________________ _________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" __________ 201_ г.

(дата составления)