Сведения об уполномоченном представителе

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Реквизиты физического лица │

├──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│Фамилия │Ильина │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Имя │Ирина │

│Отчество │Ивановна │

│ИНН организации │772800000222 │

│Адрес в Российской Федерации │113501, город Москва, улица Морская,│

│ │дом 20, кв. 35 │

│Код документа │21 │

│Серия и номер документа,│паспорт серия 01 02 номер 222222 │

│удостоверяющего личность │ │

│Дата выдачи документа,│25 декабря 1999 года │

│удостоверяющего личность │ │

│Наименование органа, выдавшего│ОВД "Никулино" города Москвы │

│документ, удостоверяющий личность │ │

└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

или