2. СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

┌──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Адрес места │_│_│_│_│_│_│, __________________________________ │

│осуществления │________________________________________________ │

│деятельности │________________________________________________ │

├──────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес места │_│_│_│_│_│_│, __________________________________ │

│осуществления │________________________________________________ │

│деятельности │________________________________________________ │

├──────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес места │_│_│_│_│_│_│, __________________________________ │

│осуществления │________________________________________________ │

│деятельности │________________________________________________ │

└──────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

Подпись заявителя: ___________________ Дата "__" _________ 19__ г.