Табличная форма акта медико-экономического контроля счета за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации

См. данную форму в MS-Word.

Табличная форма акта N _____ от ________ (дата)

медико-экономического контроля счета N ______ от _________

за оказанную медицинскую помощь

в медицинской организации: ________________________________________________

(наименование)

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:

- коду специалиста медицинской организации

- коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей

стационарную помощь, - койки)

N п/п в реестре	N полиса обязательного медицинского страхования	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта/нарушения	Расшифровка кода дефекта/нарушения	Сумма неоплаты (руб.)

Итого по акту на сумму
в т.ч. по коду:

Профиль отделения (койки) или специалиста	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Оплатить
Профиль отделения (койки) или специалиста	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма

Итого по счету: _________________________________

Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи

Руководитель страховой медицинской организации/директор территориального

фонда обязательного медицинского страхования

__________ подпись ____________ расшифровка подписи

М.П.

Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося

с Актом ___________________________________________

Дата _________________________