Приложение 10. Акт медико-экономической экспертизы (сводный)

Приложение 10

Список изменяющих документов

(введено Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 144;

в ред. Приказов ФФОМС от 21.07.2015 N 130, от 22.02.2017 N 45)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Акт

медико-экономической экспертизы (сводный)

N ______ от _________________ г.

Наименование проверяющей организации ______________________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________________________

Проверяемый период с "__" ____________ 201_ г. по "__" ____________ 201_ г.

Дата проведения экспертизы с "__" ________ 201_ г. по "__" ________ 201_ г.

Дата счета:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид, N медицинской документации	Даты обращений		Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка
N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид, N медицинской документации	начало	конец	Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Служебная отметка
1	2	3	4	5	6	7	8

ИТОГО:

Всего проверено случаев __________________.

Специалист-эксперт ________________________________________________________

Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________

М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О.,

дата подписания дата подписания