Главная
Документы
Приложение N 1. Форма документа, содержащего сведения о ввозимых лекарственных препаратах, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях

Приложение N 1. Форма документа, содержащего сведения о ввозимых лекарственных препаратах, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях

Приложение N 1

к Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 8 ноября 2010 г. N 969н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма документа, содержащего сведения

о ввозимых лекарственных препаратах, предназначенных для оказания

гуманитарной помощи (содействия) или помощи

при чрезвычайных ситуациях

┌───┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┬──────┬────────┬───────────┐

│ N │ Наименование │Лекарственная│ Организация-│ Страна │Номер регист- │Коли- │Срок │Стоимость │

│п/п│лекарственного│ форма с │производитель│ организации- │рационного │чество│годности│лекарствен-│

│ │ препарата │ указанием │ │производителя │удостоверения │ │лекарст-│ных препа- │

│ │ │ дозировки, │ │ │и дата │ │венных │ратов │

│ │ │ фасовки, │ │ │государственной│ │препара-│ │

│ │ │концентрации │ │ │регистрации │ │тов │ │

├───┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────┼────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │Итого │

└───┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┴──────┴────────┴───────────┘

Руководитель организации-заявителя _______________ __________________ МП

(подпись) (Ф.И.О.)

Заместитель Министра

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации _______________ __________________ МП

(подпись) (Ф.И.О.)