Приложение N 5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Герб

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ ИФНС/лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

Уведомление

о переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 249 "Об

утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в

соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и

психотропных веществах", Постановлением Правительства Российской Федерации

от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по

надзору в сфере здравоохранения и социального развития" и Приказом

Росздравнадзора от "__" ____________ 20__ N _____________:

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных

веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О

наркотических средствах и психотропных веществах", N ____________ сроком

действия с ______ по _______, предоставленную _____________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

осуществляемой в части:

___ <*> хранение

___ <*> распределение ___ <*> производство

___ <*> перевозка ___ <*> приобретение

___ <*> уничтожение ___ <*> реализация

___ <*> переработка

на N __________ сроком действия с _____________ до окончания срока действия

лицензии.

наименование юридического лица: ___________________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН _______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________________ _____________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)