Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный номер _____________________________ от ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии

с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах"

___ <*> хранение

___ <*> распределение ___ <*> производство

___ <*> перевозка ___ <*> приобретение

___ <*> использование ___ <*> уничтожение

___ <*> переработка ___ <*> реализация

Регистрационный N __________, выданного _______________________________

(наименование

_______________________________________________________________________

лицензирующего органа)

на срок с ____________ по ______________

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> продлением срока действия лицензии

Заявитель

┌───┬───────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │

│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 1.│Организационно-правовая │ │ │

│ │форма и полное наименование│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование │ │ │

│ │<*> (если имеется) │ │ │

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения │ │ │

│ │юридического лица (с │ │ │

│ │указанием почтового │ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: __________│1. Адрес: __________│

│ │лицензируемого вида │____________________│____________________│

│ │деятельности │Основание │Основание │

│ │ │использования │использования: │

│ │ │____________________│____________________│

│ │ │2. Вид обособленного│Основание изменения:│

│ │ │объекта: ___________│____________________│

│ │ │____________________│2. Вид обособленного│

│ │ │ │объекта: ___________│

│ │ │ │____________________│

│ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес юридического│ │ │

│ │лица (с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 7.│Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________│Выдан ______________│

│ │подтверждающего факт │____________________│____________________│

│ │внесения сведений о │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │юридическом лице в Единый │ документ) │ документ) │

│ │государственный реестр │Дата выдачи ________│Дата выдачи ________│

│ │юридических лиц │Бланк серия ________│Бланк серия ________│

│ │ │N __________________│N __________________│

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│10.│Наименование, код │Код подразделения __│Код подразделения __│

│ │подразделения, адрес │Адрес налоговой│Адрес налоговой│

│ │налоговой инспекции (с │инспекции __________│инспекции __________│

│ │указанием почтового │____________________│____________________│

│ │индекса) │ │ │

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│11.│Данные документа о │Выдан ______________│Выдан ______________│

│ │постановке юридического │____________________│____________________│

│ │лица на учет в налоговом │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │органе │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи ________│Дата выдачи ________│

│ │ │Бланк серия ________│Бланк серия ________│

│ │ │N __________________│N __________________│

├───┼───────────────────────────┼────────────────────┴────────────────────┤

│12.│Данные документа, │Выдан │

│ │подтверждающего внесение │_________________________________________│

│ │изменений в сведения о │ (орган, выдавший документ) │

│ │юридическом лице, │Дата выдачи _____________________________│

│ │содержащиеся в Едином │Бланк: серия _______________ N __________│

│ │государственном реестре │ │

│ │юридических лиц │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│13.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│14.│Адрес электронной почты │ │

│ │(при наличии) │ │

└───┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

В лице

__________________________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ________________________________________________,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным

законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и

психотропных веществах".

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _______________

Ф.И.О., подпись

М.П.