Приказ Министра обороны РФ от 27.10.2010 N 1313 (ред. от 14.10.2020) "Об утверждении Инструкции о порядке допуска к государственной тайне военнослужащих, лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан Российской Федерации,...

Анкета (Форма N 4)

Форма N 4

(п. п. 29 - 31, 35)

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

┌───────────┐

1. Фамилия __________________________________________ │ │

Имя __________________________________________ │ Место │

Отчество __________________________________________ │ для │

│ фотографии│

│ (4 см x │

│ 6 см) │

└───────────┘

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине

3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)

4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись)

7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите)

8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)

9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)

10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)

11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)

12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>:

Месяц и год

Должность с указанием

наименования воинской

части (организации)

Адрес воинской части (фактический, юридический,

в т.ч. за границей)

поступления

увольнения

--------------------------------

<*> Военная служба записывается с указанием должности, номера воинской

части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае

осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п.

необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.

Наименование воинской части (организации) пишется полностью с указанием

ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в

иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать,

усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих

отца или мать) братья и сестры, дети <*>:

Степень родства

Фамилия, имя и отчество

Число, месяц, год и место рождения,

гражданство

Место работы, должность

Адрес места жительства, а также

откуда и когда прибыл <**>

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие

(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо

обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период

проживания за границей: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

<**> Если родственники проживали на территории одного субъекта

Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не

указываются.

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других

республиках, краях, областях):

Период проживания

Адрес проживания и регистрации

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в

выборных представительных органах, а также другая информация, которую

желаете сообщить о себе: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской

Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете,

могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами

Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"__" ____________ 20__ г. Подпись _________________________

(подпись, инициал имени

и фамилия)

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют

представленным документам.

________________ _________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника

кадрового подразделения)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

________________ _________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника

службы ЗГТ)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

Пояснения к форме Пояснение к форме