Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 января 2011 г. N 21н
См. данную форму в MS-Word.
органу страховщика,
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему
пособие,
________________________________
________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)
от застрахованного лица
________________________________
(фамилия, имя, отчество
полностью)
серия ___ номер ___ кем и когда
выдан
________________________________
Дата рождения __________________
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) _________
Адрес места жительства:
________________________________
Контактный телефон: __(___)_____
Заявление <*>
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной
платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя _______________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в
течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
с ________ 20__ г. по _________ 20__ г. в связи с прекращением деятельности
страхователем / по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные
причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для исчисления и выплаты мне пособия _____________________________________,
(по временной нетрудоспособности,
беременности и родам ежемесячного
пособия по уходу за ребенком -
указать нужное)
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от
29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" направить
запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о
представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,
из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о
заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и
страхователю/территориальному органу страховщика,
представления их ----------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие ____________________________________,
(полное наименование организации
___________________________________________________________________________
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Дата _______________________________________
(подпись застрахованного лица)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей