Приложение N 2. Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица

________________________________

(наименование территориального

органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

от страхователя/территориального

органа страховщика,

--------------------------------

(ненужное зачеркнуть),

назначающего и выплачивающего

пособие,

________________________________

________________________________

(полное наименование организации

(обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического

лица либо наименование

территориального органа

страховщика)

Дополнительные сведения <*>:

Регистрационный номер

в Пенсионном фонде Российской

Федерации ______________________

ИНН _________ КПП ______________

Адрес места нахождения

организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного

места жительства индивидуального

предпринимателя, физического

лица

________________________________

________________________________

Контактный телефон: __(___)_____

Запрос

в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах

и вознаграждениях застрахованного лица

от ___________ 20__ г. N ___________

На основании заявления ___________________________________________________,

(Ф.И.О. застрахованного лица)

паспортные данные: серия _________ номер ________ кем и когда выдан _______

__________________________________________________________________________,

дата рождения __________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________,

адрес места жительства застрахованного лица: ______________________________

__________________________________________________________________________,

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29

декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить сведения

о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных

страхователем _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за 20__ г. 20__ г. (указать календарные годы).

Имеется согласие застрахованного лица на обработку и использование

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его

персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для

подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

страхователю/территориальному органу страховщика,

и представления их --------------------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему пособие, ___________________________________,

(полное наименование организации

___________________________________________________________________________

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

физического лица либо наименование территориального органа страховщика)

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо

руководитель территориального органа страховщика

___________________ ______________________ ________________________________

(должность) <**> (подпись) (Ф.И.О.)

Место печати

страхователя (при наличии

печати) либо

территориального органа

страховщика