Приложение N 2. Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация

1

Реестровый номер

2

Код причины постановки на учет (КПП)

3

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

4

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

5

Полное наименование филиала страховой медицинской организации

6

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации

7

Головная организация (1), обособленное подразделение (филиал) (2)

8

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес

9

Адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации (при наличии)

10

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

11

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя обособленного подразделения (филиала), адрес электронной почты

12

Номер, дата выдачи, дата окончания действия лицензии

13

Дата включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций

14

Дата исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций

15

Причина исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций

16

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

17