Приложение N 1. Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 17 января 2011 г. N 4н
См. данную форму в MS-Word.
До утверждения новой формы Справки, содержащей сведения об исключаемых из расчета для назначения пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком периодах, страхователем может выдаваться справка, содержащая сведения об исключаемых периодах, в произвольной форме (письмо ФСС РФ от 11.01.2013 N 15-03-18/12-169).
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, на которую были начислены страховые
взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
за два календарных года, предшествующих году прекращения
работы (службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой, и текущий календарный год
Дата выдачи: _____________ N ________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя ______________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ______________/_________________________
Код подчиненности _________________
ИНН/КПП __________________/__________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического
лица
Телефон (___)____________
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
серия _______ номер ____________ кем и когда выдан ________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│ │ │ │
└─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────┘
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
┌───────┬───────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────────┐
│ │ │ │ │ │
└───────┴───────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────────┘
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо
подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, <*> с __________ ____ г. по
___________ ____ г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые
были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <**>:
20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
_______________________________ _____________________ _____________________
(должность <***>) (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
страхователя
--------------------------------
<*> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
<**> За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, ст. 44).
<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей