Единая форма декларации о соответствии требованиям технического(их) регламента(ов) Таможенного союза

┌───────────┐

│Единый знак│

│ обращения │ ТАМОЖЕННЫЙ СОЮЗ

│ продукции │ ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ

└───────────┘

Декларант, (1)

в лице (2)

заявляет, что (3)

соответствует требованиям (4)

Декларация о соответствии принята на основании (5)

Дополнительная информация (6)

Декларация о соответствии действительна с даты регистрации по (7)

Сведения о регистрации декларации о соответствии:

_________________ ________________________________________

подпись инициалы, фамилия руководителя

организации (уполномоченного им лица) (10)

или индивидуального предпринимателя

М.П.

Регистрационный номер декларации о соответствии N ТС (8)

Дата регистрации декларации о соответствии (9)