Возраст детей от 5 до 17 лет включительно

│ Возраст детей от 5 до 17 лет включительно │

├───┬────────┬───┬────────┬───────────┬────────┬──────────┬───────────┬──┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬───┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┤

│ │Итого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───┼────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────────┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┤

│ │Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴───┴────────┴───────────┴────────┴──────────┴───────────┴──┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴───┘

Руководитель медицинской организации __________ ______________________

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер __________ ______________________

(расшифровка подписи)