Приложение N 2. Сведения территориального фонда обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (Форма)

Сведения

территориального фонда обязательного медицинского страхования

о финансовом обеспечении территориальной программы обязательного

медицинского страхования в рамках базовой программы

обязательного медицинского страхования

по состоянию на 1 ___________ 2011 года

(месяц)

____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌───────────────────────────────┬───────┬──────────┬────────────┬─────────┐

│ Наименование показателей │ N │В соответ-│Утверждено │Исполнено│

│ │строки │ствии с │на текущий │ с начала│

│ │ │Постанов- │год согласно│ года на │

│ │ │лением │бюджетной │1 _______│

│ │ │Правитель-│росписи │ (месяц)│

│ │ │ства │территориа- │2011 г., │

│ │ │Российской│льного фонда│тыс. руб.│

│ │ │Федерации │обязатель- │ │

│ │ │от 4 │ного медици-│ │

│ │ │октября │нского │ │

│ │ │2010 г. │страхования,│ │

│ │ │N 782, │тыс. руб. │ │

│ │ │тыс. руб. │ │ │

├───────────────────────────────┼───────┼──────────┼────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───────────────────────────────┼───────┼──────────┼────────────┼─────────┤

│Стоимость территориальной │ 01 │ │ X │ X │

│программы обязательного │ │ │ │ │

│медицинского страхования (ОМС) │ │ │ │ │

│в рамках базовой программы ОМС │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───────┼──────────┼────────────┼─────────┤

│Расходы на финансовое │ 02 │ X │ │ │

│обеспечение территориальной │ │ │ │ │

│программы ОМС │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───────┼──────────┼────────────┼─────────┤

│Остаток средств ОМС на конец │ 03 │ X │ X │ │

│отчетного периода - всего │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┼───────┼──────────┼────────────┼─────────┤

│ в том числе нормированный │ 04 │ X │ X │ │

│страховой запас │ │ │ │ │

│территориального фонда ОМС │ │ │ │ │

└───────────────────────────────┴───────┴──────────┴────────────┴─────────┘

Справочно указываются реквизиты законодательных и нормативных правовых

актов (дата, номер, наименование) субъекта Российской Федерации, на

основании которых представлены данные.

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Директор

территориального фонда ОМС _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда ОМС _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления _________ 2011 г. Исполнитель ___________ _________

(ФИО) (телефон)