Приложение N 1. Сведения о финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по источникам ее финансового обеспечения (Форма)

Сведения

о финансовом обеспечении территориальной программы

государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации

бесплатной медицинской помощи по источникам ее финансового

обеспечения <*>

за январь - ________________ 2011 года

________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌───────────────────────────────────────┬──────┬───────────────┬──────────┐

│ Источники финансового обеспечения │ N │ Утвержденная │ Кассовое │

│ территориальной программы │строки│ стоимость │исполнение│

│ государственных гарантий оказания │ │территориальной│ за │

│ гражданам Российской Федерации │ │ программы │ отчетный │

│ бесплатной медицинской помощи │ │государственных│ период, │

│ │ │гарантий, тыс. │тыс. руб. │

│ │ │ руб. │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│Стоимость территориальной программы│ 01 │ │ │

│государственных гарантий - всего (сумма│ │ │ │

│строк 02 + 03) │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│в том числе: │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│средства консолидированного бюджета│ 02 │ │ │

│субъекта Российской Федерации <*> │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│стоимость территориальной программы│ 03 │ │ │

│обязательного медицинского страхования│ │ │ │

│(ОМС) - всего (сумма строк 04 + 05) │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│в том числе: │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│средства консолидированного бюджета│ 04 │ │ │

│субъекта Российской Федерации на│ │ │ │

│содержание медицинских организаций,│ │ │ │

│работающих в системе ОМС │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│стоимость территориальной программы ОМС│ 05 │ │ │

│за счет средств системы ОМС (сумма│ │ │ │

│строк 06 + 07 + 08) - всего │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│в том числе: │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│страховые взносы (платежи) на ОМС│ 06 │ │ X │

│работающего населения │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│страховые взносы (платежи) на ОМС│ 07 │ │ X │

│неработающего населения │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│прочие поступления, включая дотации│ 08 │ │ X │

│Федерального фонда обязательного│ │ │ │

│медицинского страхования │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│Из строки 5 поступления из│ 09 │ │ X │

│консолидированного бюджета субъекта│ │ │ │

│Российской Федерации на: │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┤ │ │ │

│ проведение одноканального│ │ │ │

│финансирования медицинских организаций,│ │ │ │

│работающих в системе ОМС │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼──────┼───────────────┼──────────┤

│ финансирование обеспечения видов│ 10 │ │ X │

│медицинской помощи сверх базовой│ │ │ │

│программы ОМС <**> │ │ │ │

└───────────────────────────────────────┴──────┴───────────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> Без учета бюджетных ассигнований федерального бюджета на

обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными

препаратами и изделиями медицинского назначения, реализацию национального

проекта "Здоровье", целевые программы, а также средств по строке 04.

<**> Заполняется при наличии дополнительных видов медицинской помощи.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения _________ ______________

(подпись) (расшифровка

подписи)

Директор

территориального фонда ОМС _________ ______________

(подпись) (расшифровка

подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда ОМС _________ ______________

(подпись) (расшифровка

подписи)

М.П.

Дата составления _________ 2011 г. Исполнитель ___________ _________

(ФИО) (телефон)