Приложение 10. Формуляр по приему-передаче документов (их заверенных копий), необходимых для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания (в соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны, производящей назначение (перерасчет) пособия)

ФОРМУЛЯР

по приему-передаче документов (их заверенных

копий), необходимых для назначения (перерасчета)

пособия в случае трудового увечья или

профессионального заболевания (в соответствии с

законодательством Договаривающейся Стороны,

производящей назначение (перерасчет) пособия)

Настоящий формуляр составлен ______________________________________________

(ФИО, должность)

___________________________________________________________________________

Белорусского республиканского унитарного страхового предприятия

"Белгосстрах" (Фонда социального страхования Российской Федерации)

и

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО должность)

Фонда социального страхования Российской Федерации (Белорусского

республиканского унитарного страхового предприятия "Белгосстрах") о том,

что Белорусское республиканское унитарное страховое предприятие

"Белгосстрах" (Фонд социального страхования Российской Федерации) передало,

а Фонд социального страхования Российской Федерации (Белорусское

республиканское унитарное страховое предприятие "Белгосстрах") принял

документы (их заверенные копии), необходимые для назначения (перерасчета)

пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания в

отношении:

Фамилия, имя, отчество получателя _________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)

Перечень переданных/полученных документов (их заверенных копий),

необходимых для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья

или профессионального заболевания:

──────┬─────────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────────

N │ Документ │ Количество │ Дата выдачи │ Дата

п/п │ │ листов │ │ представления

──────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────

│ │ │ │

──────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────

│ │ │ │

──────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────

│ │ │ │

Настоящий формуляр составлен в двух экземплярах по одному для каждой из

Договаривающихся Сторон.

Один экземпляр формуляра после его подписания возвращается

Договаривающейся Стороне, передавшей документы, в течение 10 рабочих дней

со дня их регистрации.

Руководитель компетентного

органа (организации) Договаривающейся

Стороны, передающего документы _______________ _________________________

(подпись) (ФИО)

М.П.

Руководитель компетентного органа

(организации) Договаривающейся

Стороны, принимающего документы ______________ _________________________

(подпись) (ФИО)

М.П.