Приложение 1. Справка о применении законодательства

_________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации)

__ _____________ 20__ г.

N ___________

СПРАВКА

о применении законодательства

В соответствии со статьей 5 Договора между Российской Федерацией и

Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от

24 января 2006 года и статьей 3 Соглашения между Министерством

здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством

труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством

здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики

Беларусь о порядке применения Договора между Российской Федерацией и

Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от

24 января 2006 года сообщаем следующее.

┌────────┐

│ 1. │ Работник

├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия _________________________________________________________________│

│ (в случае изменения фамилии указывается в том числе │

│ и предыдущая фамилия) │

│Имя ______________________________ │

│Отчество _________________________ │

│Дата рождения ____________________ │

│Гражданство ______________________ │

│Место жительства ________________________________________________________│

│ (улица, номер дома и квартиры или абонентский ящик, │

│_________________________________________________________________________│

│ населенный пункт, почтовый индекс, государство) │

│N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования/ │

│N свидетельства государственного социального страхования ________________│

│_________________________________________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────┐

│ 2. │ Работодатель

├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование работодателя _______________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│Регистрационный номер работодателя/учетный номер плательщика │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│Юридический адрес _______________________________________________________│

│ (улица, номер дома или абонентский ящик, │

│_________________________________________________________________________│

│ населенный пункт, почтовый индекс, государство) │

│телефон/факс ______________________________________ │

│E-mail ____________________________________________ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

3. Информация о вышеупомянутом работнике:

3.1. работает у данного работодателя с ________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год приема на работу)

3.2. направлен работодателем на работу на период с ____________________

по ________________ в организацию <*>:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование организации ________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│Регистрационный номер организации/учетный номер плательщика _____________│

│_________________________________________________________________________│

│Юридический адрес _______________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (указывается улица, номер дома или абонентский ящик, │

│_________________________________________________________________________│

│ город, почтовый индекс, государство) │

│телефон/факс ____________________________________ │

│E-mail __________________________________________ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

4. На работника в указанный период распространяется законодательство

___________________________________________________________________________

(наименование государства)

Руководитель компетентного

органа (организации)

Договаривающейся Стороны ______________________ ___________________________

(подпись) (ФИО)

М.П.