I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя

I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)

Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя

Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии _______________________

Норма Договора ____________________________________________________________

Вид назначенной пенсии и основание ее назначения __________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Пол _______________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность:

___________________________________________________________________________

(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

N свидетельства государственного социального страхования/N страхового

___________________________________________________________________________

свидетельства обязательного пенсионного страхования

Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или

временного)

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, почтовый индекс)

Адрес места жительства до выезда из:

Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики

Беларусь (постоянного) ____________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, почтовый индекс)

Дата выезда из: Российской Федерации ________/Республики Беларусь _________

Наименование компетентного органа (организации) Договаривающейся

Стороны, который выплачивал пенсию ________________________________________

(указать адрес)

Пенсию (нужное отметить):

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ трудовую по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ досрочная)

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ трудовую по инвалидности

└─┘

┌─┐

│ │ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь)

└─┘

┌─┐

│ │ трудовую по случаю потери кормильца

└─┘ (____ количество иждивенцев)

┌─┐

│ │ работает

└─┘

┌─┐

│ │ не работает

└─┘

┌─┐

│ │ осуществляет предпринимательскую деятельность

└─┘

┌─┐

│ │ заявитель предупрежден об ответственности за достоверность и

└─┘ своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно

сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии

Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие

после переезда на постоянное жительство в:

Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного

органа(организации)

Договаривающейся Стороны _____________ __________________

подпись М.П. ФИО

--------------------------------

<*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией)

Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной

пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган

(организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один

экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о возобновлении

выплаты (восстановлении) пенсии, непосредственно в компетентный орган

(организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр.