Приложение. Заявление о согласии на обработку персональных данных (Рекомендуемый образец)

Рекомендуемый образец

В _____________________________

(орган исполнительной власти

_______________________________

субъекта Российской Федерации

_______________________________

в сфере здравоохранения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие ______________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

___________________________________________________________________________

в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и

___________________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

___________________________________________________________________________

контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента

(при наличии) __________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___

________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

телефон)

9. Дата рождения законного представителя __________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ______________ /______________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента _____________________

зарегистрированы ________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

______________ _______________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)

------------------------------------------------------------ (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента _______________________________

__________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял ______________ ______________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)