Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 N 242н (ред. от 16.02.2011) "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам...

Приложение N 3. Заявка федерального медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета (Учетная форма N 2-МУ-3)

Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 16 апреля 2010 г. N 242н

См. данную форму в MS-Excel.

Медицинская документация

Учетная форма N 2-МУ-З

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 16 апреля 2010 г. N 242н

Заявка

федерального медицинского учреждения на оказание

высокотехнологичной медицинской помощи гражданам

Российской Федерации по государственному заданию

за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

_____________________________________________________________

(наименование федерального медицинского учреждения)

______________________________________________________________

(указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России,

РАМН, ФМБА России, иная подведомственность)

на ____ год

┌────┬─────────────────────┬────────────────────┬────────────┬──────────────┬────────────────┬────────────────┐

│ N │Наименование профиля │ Дата получения │ Число │ Максимальный │ Заявляемый │ В том числе │

│ │ высокотехнологичной │ лицензии на │ коек по │ объем ВМП │ объем ВМП по │ по детям │

│ │ медицинской помощи │ медицинскую │заявленному │(потенциальная│государственному│(от 0 до 17 лет │

│ │ <*> (ВМП) │деятельность в части│ профилю │ мощность │заданию за счет │ включительно) │

│ │ │ выполнения работ │ │ федерального │ бюджетных │ │

│ │ │ (услуг) по профилю │ │ медицинского │ ассигнований │ │

│ │ │высокотехнологичной │ │ учреждения) │ федерального │ │

│ │ │ медицинской помощи │ │ │ бюджета │ │

│ │ │ <**> │ │ │ на ____ г. │ │

├────┼─────────────────────┼────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────┼─────────────────────┼────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────┼────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────┼────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ │Итого │ X │ │ │ │ │

├────┼─────────────────────┼────────────────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────────────┴────────────────────┴────────────┴──────────────┴────────────────┴────────────────┘

--------------------------------

<*> Профили высокотехнологичной медицинской помощи указываются в

соответствии с утвержденным государственным заданием на оказание

высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за

счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

<**> К заявке необходимо приложить копии лицензий на медицинскую

деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилям

высокотехнологичной медицинской помощи.

Руководитель федерального

медицинского учреждения ___________ ______________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П. Дата

Приложение N 2. Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета (Учетная форма N 1-ОУЗ-З) Приложение N 4. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ)