Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росздравнадзора от 10.05.2007 N 835-Пр/07 (ред. от 12.01.2011) "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с...

Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 1

к Приказу Росздравнадзора

от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Росздравнадзора от 29.10.2010 N 10158-Пр/10,

от 12.01.2011 N 1-Пр/11)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Регистрационный номер: ____________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

______________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность,

связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III

в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических средствах и психотропных веществах"

______________ <*> На обособленное подразделение, лицензия

N _________________, предоставленная _____________________________

регистрационный (наименование лицензирующего

органа)

срок действия с ______________________ по ________________________

<*> осуществляемой в части:

┌────────────────┬─────┬────────────┬─────┬────────────────┬─────┐

│Разработки │ │Хранения │ │Распределения │ │

├────────────────┼─────┼────────────┼─────┼────────────────┼─────┤

│Производства │ │Перевозок │ │Приобретения │ │

├────────────────┼─────┼────────────┼─────┼────────────────┼─────┤

│Изготовления │ │Отпуска │ │Использования │ │

├────────────────┼─────┼────────────┼─────┼────────────────┼─────┤

│Переработки │ │Реализации │ │Уничтожения │ │

└────────────────┴─────┴────────────┴─────┴────────────────┴─────┘

Заявитель:

┌────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование юридического│ │

│ │лица │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное наименование│ │

│ │<*> (если имеется) │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование│ │

│ │<*> │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 4. │Место нахождения│ │

│ │юридического лица (с│ │

│ │указанием почтового│ │

│ │индекса) │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 5. │Почтовый адрес│ │

│ │лицензиата/соискателя │ │

│ │лицензии (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 6. │Адреса мест осуществления│1. │

│ │деятельности (с указанием│ │

│ │почтового индекса) │ │

│ │ │2. │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │3. │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 7. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 8. │Данные документа,│Выдан ___________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│ │

│ │юридическом лице в Единый│Дата выдачи _____________________│

│ │государственный реестр│Бланк: серия ________ N _________│

│ │юридических лиц │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 9. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│10. │Данные документа о│Выдан ___________________________│

│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │

│ │лицензии на учет в│ │

│ │налоговом органе │Дата выдачи _____________________│

│ │ │Бланк: серия ________ N _________│

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│11. │Наименование, код│_________________________________│

│ │подразделения, адрес│Код подразделения _______________│

│ │налоговой инспекции (с│Адрес налоговой инспекции _______│

│ │указанием почтового│_________________________________│

│ │индекса) │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│12. │Контактный телефон, факс │ │

├────┼─────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│13. │Адрес электронной почты│ │

│ │(при наличии) │ │

└────┴─────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий

полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с

оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в

соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических средствах и психотропных веществах"; на расширение

видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"__" ____________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя

____________________________________

ФИО, подпись

М.П.

Приказ Опись документов