Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________, представитель

ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________

наименование соискателя

лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ________________________________

наименование лицензирующего

органа

принял "__" ____________ 200_ г. за N _____________ нижеследующие

документы для предоставления лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных

в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998

г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на

расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть)

┌────┬───────────────────────────────────────────────────┬───────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-во │

│п/п │ │листов │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 1. │Заявление │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 2. │<*> Копии учредительных документов: │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 3. │<*> Копии документов, подтверждающих право│ │

│ │собственности или иное законное основание│ │

│ │использования помещений, для осуществления│ │

│ │деятельности, связанной с оборотом психотропных│ │

│ │веществ │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 4. │<*> Копии документов, подтверждающих право│ │

│ │собственности или иное законное основание│ │

│ │использования оборудования, для осуществления│ │

│ │деятельности, связанной с оборотом психотропных│ │

│ │веществ │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 5. │Документ, подтверждающий оплату государственной│ │

│ │пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к│ │

│ │исполнению платежа (государственной пошлины в│ │

│ │размере 2600 рублей) за предоставление лицензии │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 6. │<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего│ │

│ │соответствующую профессиональную подготовку│ │

│ │руководителя юридического лица или руководителя│ │

│ │соответствующего подразделения юридического лица │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 7. │<*> Копии документов об образовании лиц,│ │

│ │осуществляющих деятельность, связанную с оборотом│ │

│ │психотропных веществ, а также о квалификации│ │

│ │фармацевтических и медицинских работников │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 8. │<*> Копии справок, выданных государственными или│ │

│ │муниципальными учреждениями здравоохранения в│ │

│ │установленном законодательством Российской│ │

│ │Федерации порядке, об отсутствии у работников,│ │

│ │которые в соответствии со своими служебными│ │

│ │обязанностями должны иметь доступ к наркотическим│ │

│ │средствам или психотропным веществам либо│ │

│ │культивируемым наркосодержащим растениям,│ │

│ │заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим│ │

│ │алкоголизмом │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 9. │<*> Копия заключения органов по контролю за│ │

│ │оборотом наркотических средств и психотропных│ │

│ │веществ об отсутствии у работников, которые в│ │

│ │соответствии со своими служебными обязанностями│ │

│ │должны иметь доступ к наркотическим средствам или│ │

│ │психотропным веществам либо культивируемым│ │

│ │наркосодержащим растениям, непогашенной или│ │

│ │неснятой судимости за преступление средней тяжести,│ │

│ │тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление,│ │

│ │связанное с незаконным оборотом наркотических│ │

│ │средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо│ │

│ │с незаконным культивированием наркосодержащих│ │

│ │растений, в том числе за преступление, совершенное│ │

│ │за пределами Российской Федерации │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│10. │<*> Копия заключения органов по контролю за│ │

│ │оборотом наркотических средств и психотропных│ │

│ │веществ о соответствии объектов и помещений, в│ │

│ │которых осуществляются деятельность, связанная с│ │

│ │оборотом наркотических средств и психотропных│ │

│ │веществ, и (или) культивирование наркосодержащих│ │

│ │растений, установленным требованиям к оснащению│ │

│ │этих объектов и помещений инженерно-техническими│ │

│ │средствами охраны │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│ 11 │Доверенность на лицо, представляющее документы на │ │

│ │лицензирование │ │

└────┴───────────────────────────────────────────────────┴───────┘

--------------------------------

<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном

порядке, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________ Документы принял: ______________

_______________________________ ________________________________

ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись