Приложение N 6

Герб РФ

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ Лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

┌─ ─┐

│ Выписка из приказа Росздравнадзора │

от N

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября

2006 г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ", Постановлением Правительства Российской

Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития":

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в

Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.

N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах",

N _______ сроком действия с ______ по ______, предоставленной ____

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: __________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН ______________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. ______________________ Федерального закона от

8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности";

- нарушения пунктов _____________________________ Положения о

лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в

соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и

психотропных веществах", утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации _______________ ____________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)