Приложение N 4

Герб РФ

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ Соискателю лицензии/ │

Российской Федерации лицензиату

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

┌─ ─┐

│ Выписка из приказа Росздравнадзора │

от N

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006

г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и психотропных

веществ", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30

июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":

1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с

Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических

средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:

__ * разработка __ * хранение __ * распределение

__ * производство __ * перевозка __ * приобретение

__ * изготовление __ * отпуск __ * использование

__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение

наименование юридического лица: __________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН ______________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____.

Причины отказа:

- нарушения ст. __________ Федерального закона от 8 августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ___________ Положения о лицензировании

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с

Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных

веществах", утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 (акт проверки возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

от ________ N ____).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации _______________ ____________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)