Приложение № 9
к Порядку
Представляемая информация об угрозе совершения и о совершении
акта незаконного вмешательства в деятельность объекта
транспортной инфраструктуры морского и внутреннего водного транспорта
Раздел I
1. Дата предоставления информации:	2. Время предоставления информации:	

Число		Месяц		Год		Часы		Минуты	UTC	мск		местное	
3. Место получения информации об угрозе совершения/совершении АНВ:

																										

4. Дата получения информации:	5. Время получения информации:	

Число		Месяц		Год		Часы		Минуты	UTC	мск		местное	

6. Реестровый номер категорированного ОТИ:	7. Категория:	

Серия				Номер									1	2	3	4	
8. Наименование субъекта транспортной инфраструктуры:

																										
9. Адрес местонахождения ОТИ (субъект Российской Федерации, индекс, край, область, город, район, улица, дом):

																										

10. Общее количество посетителей
и пассажиров на ОТИ (в т.ч. на ТС):	11. Общее количество персонала
на ОТИ (в т.ч. членов экипажей ТС):	

12. Количество ТС морского и внутреннего водного транспорта на ОТИ по типам:
																										
тип ТС		количество	
																										
тип ТС		количество	
																										
тип ТС		количество	
																										
тип ТС		количество	
																										
тип ТС		количество	
																										
тип ТС		количество	
																										
тип ТС		количество	
																										
тип ТС		количество	
																										
тип ТС		количество	
13. Тип, класс опасности и общее количество груза на ТС, находящихся на ОТИ:
																						,				
тип груза		класс		количество (тыс. т)	
																						,				
тип груза		класс		количество (тыс. т)	
																						,				
тип груза		класс		количество (тыс. т)	
																						,				
тип груза		класс		количество (тыс. т)	
																						,				
тип груза		класс		количество (тыс. т)	
																						,				
тип груза		класс		количество (тыс. т)	
																						,				
тип груза		класс		количество (тыс. т)	
																						,				
тип груза		класс		количество (тыс. т)	
																						,				
тип груза		класс		количество (тыс. т)	
14. Другие данные:

																											

Раздел II
Угрозы совершения АНВ согласно Перечню	Отметка	Совершение АНВ	Отметка	
Угроза захвата ОТИ – возможность захвата ОТИ, установления над ними контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания		Акт захвата ОТИ		
Угроза взрыва ОТИ – возможность разрушения ОТИ или нанесения ему и/или его грузу, здоровью персонала, пассажирам и другим лицам повреждений путем взрыва (обстрела)		Акт взрыва ОТИ		
Угроза размещения или попытки размещения на ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ) – возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить ОТИ, нанести ему и/или его грузу повреждения		Акт размещения на ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза поражения опасными веществами ОТИ – возможность загрязнения ОТИ или его критическим элементам опасными химическими, радиоактивными или биологическими агентами, угрожающими жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт поражения опасными веществами ОТИ		
Угроза захвата критического элемента ОТИ – возможность захвата критического элемента ОТИ, установления над ним контроля силой или угрозой применения силы, или путем любой другой формы запугивания		Акт захвата критического элемента ОТИ		
Угроза взрыва критического элемента ОТИ – возможность разрушения критического элемента ОТИ или нанесения ему повреждения путем взрыва (обстрела), создающего угрозу функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт взрыва критического элемента ОТИ		
Угроза размещения или попытки размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ) – возможность размещения или совершения действий в целях размещения каким бы то ни было способом на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ), которые могут разрушить критический элемент ОТИ или нанести ему повреждения, угрожающие безопасному функционированию ОТИ, жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт размещения на критическом элементе ОТИ взрывных устройств (взрывчатых веществ)		
Угроза блокирования ОТИ – возможность создания препятствия, делающего ограничивающего функционирование ОТИ, угрожающего жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт блокирования ОТИ		
Угроза хищения элементов ОТИ – возможность совершения хищения элементов ОТИ, которое может привести их в негодное для эксплуатации состояние, угрожающее жизни или здоровью персонала, пассажиров и других лиц		Акт хищения элементов ОТИ		
Сведения об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ
Сведения о возможной:		
- численности;		
- оснащенности;		
- подготовленности и тактике действий нарушителей		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при получении информации об угрозе совершения АНВ в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ		
Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по предупреждению реализации угрозы совершения АНВ		

Сведения о совершении АНВ в деятельность ОТИ
Сведения о возможной:		
- численности;		
- оснащенности;		
- подготовленности и тактике действий нарушителей		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах при совершении акта незаконного вмешательства в деятельность объекта транспортной инфраструктуры в соответствии с Планом обеспечения транспортной безопасности ОТИ		
Сведения о предпринимаемых и предпринятых мерах на ОТИ по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ		
Сведения о последствиях совершенного АНВ:		
1. Количество погибших или получивших ущерб здоровью:		
- пассажиры;		
- экипаж;		
- посетители;		
- персонал;		
- дети.		
2. Материальный ущерб, ущерб окружающей среде, общий характер повреждений ОТИ		
Сведения о силах и средствах, задействованных в мероприятиях по ликвидации последствий совершения АНВ и восстановлению функционирования ОТИ		
Сведения о возможной дате и времени восстановления функционирования ОТИ		

Раздел III
Представляемые сведения при получении анонимной информации об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ морского и внутреннего
водного транспорта
1. Дата предоставления информации:	2. Время предоставления информации:	

Число		Месяц		Год		Часы		Минуты	UTC	мск		местное	
3. Кто принял информацию:
Фамилия:																				
Имя:																				
Отчество:																				
4. Номер телефона (электронный адрес), принадлежность, место нахождения средства связи, в адрес которого поступила информация:
Номер телефона:																					

Электронный адрес:																					

Принадлежность:																					

Местонахождение средства связи:																					
																					
5. Откуда получена информация:
Электронный адрес:																					

Номер телефона:																					

Прочее:																					
6. Содержание угрозы АНВ:

																											

7. Наличие фонограммы:			текста:			
	да	нет		да	нет	
8. При получении речевой информации:
8.1. Голос передавшего информацию:
мужчина	женщина	подросток	примерный возраст	
				
8.2. Характеристика (особенности) голоса:
громкий	тихий	высокий	низкий	прочее	
					
8.3. Речь:
быстрая	медленная	отчетливая	искаженная	с заиканием	невнятная	прочее	
							
8.4. Акцент (выговор):
отсутствует	иностранный	диалектный	
			
8.5. Манера изложения:
спокойная	раздраженная	рассудительная	безрассудная	шутливая	
					
непоследовательная	продуманная	эмоциональная	серьезная	прочее	
					
8.6. Языковой стиль:
изысканный	хороший	посредственный	прочее	
				
8.7. Характер шумов на заднем фоне:
уличное движение	оргтехника
в помещении	заводской шум	транспорт	музыка	
					
животные	голоса	смешанные шумы	строительный шум	прочее	

Раздел IV
Дополнительные сведения при получении информации
об угрозе совершения АНВ в деятельность ОТИ морского и внутреннего
водного транспорта

																										

																										

																										

																										

																										

			
Должность	подпись	Ф.И.О.	

Тел., факс, e-mail
Примечания.
1. АНВ – акт незаконного вмешательства.
2. ОТИ – объект транспортной инфраструктуры.
3. ТС – транспортное средство.