Страница 2

┌─────────────────────────────────────────────┐

│ серия _____ N __________ │

│ │

│Выдан: _____________________________________ │

│ (наименование органа исполнительной │

│____________________________________________ │

│ власти субъекта Российской Федерации) │

│ │

│Дата выдачи "__" _________ 20__ г. │

│ │

│Уполномоченное │

│должностное лицо __________ ______________ │

│ (подпись) М.П. (инициалы, │

│ фамилия) │

│ 2│

└─────────────────────────────────────────────┘