Страница 3

┌─────────────────────────────────────────────┐

│ серия _____ N ___________ │

│ │

│ Для записей и отметок │

│ │

│_____________________________________________│

│_____________________________________________│

│_____________________________________________│

│_____________________________________________│

│_____________________________________________│

│ │

│3 │

└─────────────────────────────────────────────┘