Приложение N 2. Реестр талонов N 2 родовых сертификатов (Рекомендуемая форма)

Приложение N 2

к Порядку и условиям

оплаты медицинским организациям

услуг по медицинской помощи,

оказанной женщинам в период

беременности, и медицинской помощи,

оказанной женщинам и новорожденным

в период родов и в послеродовой

период, а также диспансерному

(профилактическому) наблюдению

ребенка в течение первого года жизни,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 1 февраля 2011 г. N 73н

См. данную форму в MS-Excel.

Рекомендуемая форма

РЕЕСТР <1>

талонов N 2 родовых сертификатов

Наименование медицинской организации ______________________________________

Тип медицинской организации _______________________________________________

Адрес медицинской организации _____________________________________________

ОГРН ____________ ИНН/КПП _________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

┌─────┬──────┬─────┬────────┬────────┬─────┬──────┬──────┬────────┬─────┬───────┬───────┬─────────┬───────┬──────┐

│ N │Серия,│СНИЛС│Ф.И.О., │Доку- │Адрес│Номер │Номер,│Серия, │Дата │Коли- │Коли- │Пол, вес,│Диагноз│Стои- │

│ п/п │номер,│жен- │ дата │мент, │места│стра- │дата │номер, │родов│чество │чество │рост ре- │заболе-│мость │

│ │дата │щины │рождения│удосто- │жи- │хового│обмен-│дата │ │ново- │детей, │бенка │вания │талона│

│ │выдачи│ │женщины │веряющий│тель-│полиса│ной │выдачи │ │рожден-│включая│(детей), │матери │родо- │

│ │родо- │ │ │личность│ства │ОМС │карты │листка │ │ных │рожден-│диагноз │по │вого │

│ │вого │ │ │(серия, │ │ │ │нетрудо-│ │детей │ных │заболева-│МКБ-10 │серти-│

│ │серти-│ │ │номер, │ │ │ │способ- │ │ │ранее │ния ре- │<3> │фиката│

│ │фиката│ │ │дата │ │ │ │ности по│ │ │ │бенка по │ │ │

│ │ │ │ │выдачи) │ │ │ │бере- │ │ │ │МКБ-10 │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │менности│ │ │ │<3> │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │и родам │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │<2> │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────┼────────┼────────┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────┼───────┼───────┼─────────┼───────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ИТОГО│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

└─────┴──────┴─────┴────────┴────────┴─────┴──────┴──────┴────────┴─────┴───────┴───────┴─────────┴───────┴──────┘

______________________________________________ _______________ ____________

(подпись руководителя медицинской организации) (расшифровка (дата

подписи) составления)

Печать медицинской организации

--------------------------------

<1> Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

<2> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<3> Графа заполняется при неблагоприятном исходе родов.

Приложение N 1. Реестр талонов N 1 родовых сертификатов (Рекомендуемая форма) Приложение N 3. Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов (Рекомендуемая форма)