Приложение N 1. Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма N 1-ДД)

Приложение N 1

к Приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от ___________ 2011 N ____

См. данную форму в MS-Excel.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации │

│ работающих граждан │

│ За _______ месяц 20__ г. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────┬─────────────┐ ┌─────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N 1-ДД │

│ │представления│ └─────────────────┘

├──────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Медицинские организации, участвующие в│ 20 числа │ ┌─────────────────┐

│реализации приоритетного национального│ месяца, │ │ Месячная │

│проекта в сфере здравоохранения, │ следующего │ └─────────────────┘

│территориальному фонду обязательного │ за отчетным │

│медицинского страхования (ТФОМС) │ │

└──────────────────────────────────────┴─────────────┘

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│по ОКУД│ отчитывающейся организации по ОКПО │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │

│ │ │

└───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘