Приложение N 5. Акт о медицинской аварии в учреждении

УТВЕРЖДАЮ

____________/____________________________

(подпись, фамилия, инициалы руководителя)

"__" ______________ 20__ г.

М.П.

АКТ N _______

О МЕДИЦИНСКОЙ АВАРИИ В УЧРЕЖДЕНИИ

1. Дата и время медицинской аварии

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время медицинской аварии)

2. Учреждение, работником которого является пострадавший

___________________________________________________________________________

(полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия,

инициалы руководителя)

3. Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная

ситуация, и в каком структурном подразделении работает пострадавший

работник

___________________________________________________________________________

4. Сведения о пострадавшем работнике:

фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

пол (мужской, женский)

дата рождения "__" ________________ год ____ полных лет

5. Наличие беременности ____________________ срок ______________ недель или

грудного вскармливания ребенка ____________________________________________

6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации

___________________________________________________________________________

стаж работы в организации ___________________________, в том числе в данной

должности _________________________________________________________________

7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии

(руководитель структурного подразделений, другие должностные лица)

___________________________________________________________________________

8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний) по

охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении

которой произошла аварийная ситуация

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская

авария ____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошла медицинская авария:

с " " 20 г. по " " 20 г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошла медицинская авария ___________________________

(число, месяц, год,

N протокола)

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Обстоятельства медицинской аварии, дата регистрации в журнале

медицинских аварий

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению:

(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной

иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими

жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты на момент

аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения

ВИЧ-инфекцией пострадавшего

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)

___________________________________________________________________________

15. Очевидцы аварии

___________________________________________________________________________

16. Характеристика предположительного источника инфекции:

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию:

экспресс-диагностика (дата, результат)

___________________________________________________________________________

ИФА (дата, результат)

___________________________________________________________________________

ИБ (дата, результат)

___________________________________________________________________________

ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции

___________________________________________________________________________

антиретровирусная терапия

___________________________________________________________________________

иммунный статус

___________________________________________________________________________

вирусная нагрузка

___________________________________________________________________________

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

___________________________________________________________________________

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

___________________________________________________________________________

данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения

пациента в "серонегативном окне"

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Результаты обследования пострадавшего, в том числе экспресс-

диагностика

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат)

___________________________________________________________________________

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

___________________________________________________________________________

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

___________________________________________________________________________

18. Наличие прививок против вирусного гепатита B у пострадавшего (с

указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номера серии, срока

годности):

V1

V2

V3

RV

напряженность иммунитета к гепатиту B _____________________________________

19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных препаратов,

наименование препаратов

___________________________________________________________________________

(если АРВТ не проводилась, указать причину ________________________________

"__" __________ 20__ г.

Ф.И.О., должность _________________________________________________________

Подпись ____________________________