Приложение N 2. Анкета ребенка

АНКЕТА РЕБЕНКА

________________

(номер анкеты)

______________________________________________________________

(орган опеки и попечительства)

Дата регистрации (заполнения) ________________________________

(год, месяц, число)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ___________________________________________

(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)

Пол _____________ Дата рождения ______________________________

(год, число, месяц рождения)

Социальный статус ____________________________________________

(оставшийся без попечения родителей, сирота)

Место рождения _______________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Свидетельство о рождении:

номер _____ серия _______ дата выдачи ________________________

Особые приметы _______________________________________________

(рост, вес, цвет глаз, цвет волос)

Характерологические особенности ______________________________

(общительный, замкнутый и др.)

Местонахождение ______________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья __________________

______________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (на дату заполнения)

Мать _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ________________________________________________

(год, месяц, число)

Местонахождение ______________________________________________

Социальная справка ___________________________________________

(место работы, состояние здоровья:

нормальное, хронические болезни, инвалидность)

Отец _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ________________________________________________

(год, месяц, число)

Местонахождение ______________________________________________

Социальная справка ___________________________________________

(место работы, состояние здоровья:

нормальное, хронические болезни, инвалидность)

Братья, сестры и другие родственники _________________________

(фамилия, имя, отчество,

место их нахождения)

______________________________________________________________

Правовые основания к передаче ребенка на воспитание в семью __

______________________________________________________________

(свидетельство о смерти, наличие акта о подкидывании ребенка,

решение суда о лишении родителей родительских прав, письменное

согласие на усыновление, др.)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ____________________________________

______________________________________________________________

(в том числе номер и дата документа, подтверждающего правовые

основания к передаче ребенка на воспитание в семью,

возможная форма семейного устройства (нужное подчеркнуть) -

усыновление, опека (попечительство), приемная семья)

К анкете прилагается фотография ребенка.