Приказ ФФОМС от 22.02.2011 N 40 "Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой...

Приложение N 2. Заявка на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами

Приложение N 2

к Приказу ФОМС

от 22 февраля 2011 г. N 40

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка

на получение средств на внедрение стандартов

медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной

медицинской помощи, в том числе предоставляемой

врачами-специалистами, N _________ от ____________

___________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

на получение средств от

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

на _____________________________

(месяц, год)

по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

от __________ N _______

┌───────────────────────────────────────────┬───────┬──────────┬──────────┐

│ Наименование показателя │N стр. │ Единица │ Значение │

│ │ │измерения │показателя│

├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤

│Остаток средств, неиспользованных на начало│ 1 │ руб. │ │

│периода │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤

│Получено средств на авансирование │ 2 │ руб. │ │

│мероприятий по внедрению стандартов │ │ │ │

│медицинской помощи и повышению доступности │ │ │ │

│амбулаторной медицинской помощи, в том │ │ │ │

│числе предоставляемой врачами-специалистами│ │ │ │

│в рамках региональной программы │ │ │ │

│модернизации здравоохранения субъекта │ │ │ │

│Российской Федерации, за период, на который│ │ │ │

│представлена заявка │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤

│Сумма средств для внедрения стандартов │ 3 │ руб. │ │

│медицинской помощи при оказании │ │ │ │

│стационарной медицинской помощи │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤

│Сумма средств на повышение доступности │ 4 │ руб. │ │

│амбулаторной медицинской помощи, в том │ │ │ │

│числе предоставляемой врачами-специалистами│ │ │ │

├───────────────────────────────────────────┼───────┼──────────┼──────────┤

│Итого: сумма заявки (объем средств для │ 5 │ руб. │ │

│перечисления в страховую медицинскую │ │ │ │

│организацию) │ │ │ │

│{стр. 5 = (стр. 3 + стр. 4) - стр. 1 - │ │ │ │

│стр. 2} │ │ │ │

└───────────────────────────────────────────┴───────┴──────────┴──────────┘

Руководитель страховой медицинской ___________________________ ____________

организации (филиала) (ФИО) (подпись)

Главный бухгалтер страховой медицинской ______________________ ____________

организации (филиала) (ФИО) (подпись)

М.П.

"__" _________ 20__ г.

Приложение N 1. Порядок формирования заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами