Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.02.2011 N 95н "Об утверждении форм предложений по прогнозной численности инвалидов, нуждающихся в обеспечении техническими средствами реабилитации, услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов,...

Приложение N 3. Сведения, необходимые для формирования системы учета получателей технических средств реабилитации и услуг, включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, услуг по их ремонту (Форма)

Приложение N 3

к Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 10 февраля 2011 г. N 95н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Сведения, необходимые для формирования системы

учета получателей технических средств реабилитации и услуг,

включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий,

технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду,

протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических

изделий, услуг по их ремонту <1>

_____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Всего _______________ инвалидов, которым предоставлено ____________________

технических средств реабилитации, в том числе абсорбирующего белья,

подгузников _________________, за счет субвенций из федерального бюджета на

сумму ______________ тыс. руб. <2>

Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены услуги по ремонту

технических средств реабилитации за счет субвенций из федерального бюджета

на сумму _______________ тыс. руб. <3>

Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены ежегодные денежные

компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников

за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ______________ тыс. руб.

Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены услуги по

сурдопереводу за счет субвенций из федерального бюджета на

сумму ______________ тыс. руб. <4>

Всего ______________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов,

которым предоставлено _________________ протезов (кроме зубных протезов),

протезно-ортопедических изделий за счет субвенций из федерального бюджета

на сумму ______________ тыс. руб. <5>

Всего ______________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов,

которым предоставлены услуги по ремонту протезов (кроме зубных протезов),

протезно-ортопедических изделий за счет субвенций из федерального

бюджета на сумму _____________ тыс. руб. <6>

┌───┬────────┬─────────┬─────────┬───────┬───┬────┬─────┬──────────┬─────────┬────────┬──────┬──────┬───────┬─────┐

│ N │Фамилия,│Реквизиты│Страховой│Рекви- │Пол│Дата│Адрес│Реквизиты │Наиме- │Дата │Стои- │Наиме-│Дата │Стои-│

│п/п│имя, │докумен- │номер │зиты │по-│рож-│места│документа,│нование │выдачи │мость │нова- │предос-│мость│

│ │отчество│та, под- │индиви- │доку- │лу-│де- │жи- │на осно- │выданного│техни- │техни-│ние │тавле- │пре- │

│ │получа- │тверждаю-│дуального│мента, │ча-│ния │тель-│вании │техничес-│ческого │ческо-│предо-│ния │дос- │

│ │теля, а │щего │лицевого │удосто-│те-│по- │ства │которого │кого │средства│го │став- │услуги,│тав- │

│ │также │отнесение│счета по-│веряю- │ля │лу- │полу-│определена│средства │реабили-│сред- │ленной│число/ │лен- │

│ │фамилия,│получате-│лучателя │щего │ │ча- │чате-│необходи- │реабили- │тации, │ства │услуги│месяц/ │ной │

│ │которая │ля к │в системе│лич- │ │теля│ля │мость │тации, │протеза │реаби-│<8> │год │услу-│

│ │была у │соответс-│обяза- │ность │ │ │ │обеспече- │протеза │(кроме │лита- │ │ │ги, │

│ │него при│твующей │тельного │<7> │ │ │ │ния тех- │(кроме │зубных │ции, │ │ │тыс. │

│ │рождении│категории│пенсион- │ │ │ │ │ническим │зубных │проте- │про- │ │ │руб. │

│ │ │ │ного │ │ │ │ │средством │проте- │зов), │теза │ │ │ │

│ │ │ │страхова-│ │ │ │ │реабилита-│зов), │протез- │(кроме│ │ │ │

│ │ │ │ния │ │ │ │ │ции, про- │протезно-│но-орто-│зубных│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │тезом │ортопеди-│педичес-│проте-│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │(кроме │ческого │кого │зов), │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │зубных │изделия │изделия/│про- │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │протезов),│ │срок его│тезно-│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │протезно- │ │замены, │орто- │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ортопе- │ │число/ │педи- │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │дическим │ │месяц/ │ческо-│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │изделием │ │год │го из-│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │(N и дата │ │ │делия,│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │выдачи) │ │ │тыс. │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │руб. │ │ │ │

├───┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼───┼────┼─────┼──────────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼───────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

├───┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼───┼────┼─────┼──────────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼───────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────────┴─────────┴───────┴───┴────┴─────┴──────────┴─────────┴────────┴──────┴──────┴───────┴─────┘

Руководитель _____________ ___________ ______________

(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

М.П.

Исполнитель _____________ ___________ ______________ _________

(должность) (подпись) (расшифровка (телефон)

подписи)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Сведения формируются в течение года и представляются по запросам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

<2> Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет средств инвалидов технические средства реабилитации.

<3> Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет средств инвалида ремонт технических средств реабилитации.

<4> Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за оплаченные инвалидами за счет собственных средств услуги по сурдопереводу.

<5> Заполняется с учетом лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет собственных средств протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия.

<6> Заполняется с учетом лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет собственных средств ремонт протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.

<7> Указывается серия, номер и дата выдачи паспорта или другого документа, удостоверяющего личность.

<8> Указывается наименование услуг: ремонт технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации), предоставление услуг по сурдопереводу.

2. Обеспечение отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту