Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 10.02.2011 № 95н
Форма
Сведения, необходимые для формирования системы учета получателей технических средств реабилитации и услуг, включенных
в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, услуг по их ремонту 

(наименование субъекта Российской Федерации)
Всего		инвалидов, которым предоставлено		технических средств реабилитации, в том числе абсорбирующего	

белья, подгузников		, за счет субвенций из федерального бюджета на сумму		тыс. руб.	

Всего		инвалидов, которым предоставлены услуги по ремонту технических средств реабилитации за счет субвенций из федерального	

бюджета на сумму		тыс. руб.	

Всего		инвалидов, которым предоставлены ежегодные денежные компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собак-	

проводников за счет субвенций из федерального бюджета на сумму		тыс. руб.	

Всего		инвалидов, которым предоставлены услуги по сурдопереводу за счет субвенций из федерального бюджета на	

сумму		тыс. руб.	

Всего		лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым предоставлено		протезов (кроме зубных протезов),	

протезно-ортопедических изделий за счет субвенций из федерального бюджета на сумму		тыс. руб.	

Всего		лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым предоставлены услуги по ремонту протезов (кроме зубных протезов),	

протезно-ортопедических изделий, за счет субвенций из федерального бюджета на сумму		тыс. руб.	

№
п/п	Фамилия, имя, отчество получателя, а также фамилия, которая была у него при рождении	Реквизиты документа, подтверждающего отнесение получателя к соответствующей категории	Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя в системе обязательного пенсионного страхования	Реквизиты документа, удостоверяющего личность 	Пол получателя	Дата рождения получателя	Адрес места жительства получателя	Реквизиты документа, на основании которого определена необходимость обеспечения техническим средством реабилитации, протезом (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическим изделием (№ и дата выдачи)	Наименование выданного технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия	Дата выдачи технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия/срок его замены, число/месяц/год	Стоимость технического средства реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия, тыс. руб.	Наименование предоставленной услуги 	Дата предоставления услуги, число/месяц/год	Стоимость предоставленной услуги, тыс. руб.	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

Руководитель						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Исполнитель								
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)	

“		”		20		г.