Приложение № 2
к Административному регламенту
АНКЕТА
1. Сведения общего характера.
1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках.
Полное наименование соискателя на русском языке:  
Сокращенное наименование соискателя на русском языке:  
Полное наименование соискателя на английском языке:  
Сокращенное наименование соискателя на английском языке:  

1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя.
Место нахождения:  
Почтовый адрес:  
Фактический адрес:  
Номер телефона:  
Номер факса:  
Адрес электронный почты:  

1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя.
Дата государственной регистрации:  
Регистрационный номер:  
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию:  

1.4. Сведения о постановке на налоговый учет.
ИНН:  
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку соискателя на налоговый учет:  

1.5. Коды общероссийских классификаторов.
ОКПО:  
ОКОГУ (СООГУ):  
ОКАТО (СОАТО):  
КФС:  
КОПФ:  
ОКОНХ (ОКДП):  

1.6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках).

1.7. Список филиалов и представительств соискателя.

1.8. Цели деятельности соискателя, виды деятельности соискателя (указываются в точном соответствии с Уставом соискателя).

1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя имеются лицензии.

1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на рынке ценных бумаг.
Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке ценных бумаг.
Организаторы торговли:  

Саморегулируемые организации:  

1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя.
Размер уставного капитала (в соответствии с Уставом) (руб.):  
Размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств)
(руб.):  
Проводились ли ранее в отношении соискателя процедуры банкротства?  

1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе).
Наименование:  
Место нахождения:  
Почтовый адрес:  
Фактический адрес:  

Данные о лицензии аудитора:  
Номер лицензии:  
Дата выдачи:  
Срок действия:  до  
Орган, выдавший лицензию:  
Виды деятельности:  

1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала соискателя.
Лица, владеющие 5% и более уставного (складочного) капитала соискателя:  

1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном) капитале которых владеет соискатель.
Лица, в которых соискатель владеет 5% и более долей в уставном (складочном) капитале:  

2. Сведения об органах управления соискателя.
2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом соискателя.
Фамилия, имя, отчество:  
Дата рождения:  
Место рождения:  
Гражданство: Российская Федерация

Паспортные данные:
Серия:		Номер:		
Дата выдачи:  
Орган, выдавший паспорт:  
Место жительства:  

Сведения об образовании:  

Места работы за последние пять лет:  

Дата принятия на работу в организацию-соискатель:  
Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе:  

Сведения о работе по совместительству в иных организациях:  

Сведения об участии в органах управления других юридических лиц:  

2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя.
Лица, входящие в состав коллегиального исполнительного органа соискателя:  

2.3. Информация о Совете директоров соискателя.
Лица, входящие в состав коллегиального исполнительного органа соискателя:  

3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках соискателя.

4. Сведения о руководителях структурных подразделений соискателя, осуществляющих функции, непосредственно связанные с осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, и о контролерах.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, подтверждаю.

М.П.