1. Сведения о застрахованном лице

┌───┐

1.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене)

│ │ страховой медицинской организации <1>

└───┘

1.2. Фамилия __________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность <2>)

1.3. Имя ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии) <3> _______________________________________

(указывается в точном соответствии с

записью в документе, удостоверяющем

личность)

┌─┐ ┌─┐

1.5. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")

└─┘ └─┘

1.6. Дата рождения: ________________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________

1.9. Серия ____________ 1.10. Номер _________________

1.11. Дата выдачи _____________________________________________________

1.12. Гражданство: ____________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <4>:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район _________________________ г) город ___________________________

д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) N дома (владения) _______ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____

к) дата регистрации по месту жительства _________________________

┌───┐

│ │ лицо без определенного места жительства <5>

└───┘

1.14. Адрес места пребывания <6> (указывается в случае пребывания

гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ)

--------------------------------

<1> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента

пункты 1.2 - 1.11 не заполняются.

<2> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<3> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в

графе отчество ставится прочерк.

<4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<5> Отмечается знаком "V".

<6> Указывается адрес места временной регистрации или фактического

пребывания застрахованного.

в) район ______________________ г) город ______________________________

д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства в Российской Федерации <1>:

а) вид документа _____________________________

б) серия __________________ в) номер ___________________

г) кем и когда выдан __________________________________________________

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

(при

наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный _____________

1.17.2. Адрес электронной почты _____________________.