Приложение N 10. Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

Приложение N 10

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

См. данную форму в MS-Excel.

РЕЕСТР СЧЕТОВ

___________________________________________

(наименование медицинской организации, ОГРН

в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с _________________ по __________________

на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,

в _______________________________________________

(наименование страховой медицинской организации

(филиала))

┌─────┬────────┬───┬─────┬─────┬──────────┬───────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬───────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┐

│N │Фамилия,│Пол│Дата │Место│Данные │Место │Место │ СНИЛС │N полиса │Вид │Диагноз│ Дата │Объемы │Профиль │Специальность│Тариф на │Стоимость│Результат│

│пози-│ имя, │ │рож- │рож- │документа,│житель-│регист-│ (при │обяза- │оказанной│в соот-│начала и │оказанной│оказанной│ медицинского│оплату │оказанной│обращения│

│ции │отчество│ │дения│дения│удостове- │ства │рации │наличии)│тельного │медицин- │ветст- │ дата │медицинс-│медицинс-│ работника, │медицинс-│медицинс-│за меди- │

│реес-│ (при │ │ │ │ряющего │ │ │ │медицин- │ской │вии с │окончания│кой помо-│кой │ оказавшего │кой помо-│кой помо-│цинской │

│тра │наличии)│ │ │ │личность │ │ │ │ского │помощи │МКБ-10 │ лечения │щи │помощи │ медицинскую │щи, ока- │щи │помощью │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │страхова-│(код) │ │ │ │(код) │помощь (код) │занной │ │(код) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ния │ │ │ │ │ │ │застрахо-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ванному │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лицу │ │ │

├─────┼────────┼───┼─────┼─────┼──────────┼───────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │

└─────┴────────┴───┴─────┴─────┴──────────┴───────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴───────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

Главный бухгалтер ______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель ____________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _______________

Приложение N 9. Заявка на авансирование медицинской помощи Приложение N 11. Акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию