Приложение N 16. Акт сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования
к Методическим указаниям ФОМС
от _________ N ____
См. данную форму в MS-Excel.
сверки счетов на оплату медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта
Российской Федерации, на территории которого выдан
страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, по состоянию на _________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Территориальный фонд обязательного медицинского │ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования │
│ страхования по месту оказания медицинской помощи │ по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования │
├─────────────┬──────┬─────────────┬───────────┬────────────┬────────────┼────────────┬──────┬─────────────┬───────────┬────────────┬────────────┤
│ сальдо │номер │ суммы │ суммы │ суммы │ сальдо на │ сальдо │номер │ суммы │ суммы │ суммы │ сальдо │
│ на начало │счета,│ счетов, │ счетов │ счетов, │ конец │ на начало │счета,│ счетов, │ счетов │ счетов, │ на конец │
│ отчетного │ дата │предъявленных│возмещенных│отказанных в│ отчетного │ отчетного │ дата │предъявленных│возмещенных│ отказанных │ отчетного │
│ периода │ │к возмещению │ (руб.) │ возмещении │ периода │ периода │ │к возмещению │ (руб.) │в возмещении│ периода │
├──────┬──────┤ │ (руб.) │ │ (руб.) ├─────┬──────┼─────┬──────┤ │ (руб.) │ │ (руб.) ├─────┬──────┤
│ N и │сумма │ │ │ │ │N и │сумма │N и │сумма │ │ │ │ │N и │сумма │
│дата │(руб.)│ │ │ │ │дата │(руб.)│дата │(руб.)│ │ │ │ │дата │(руб.)│
│счета │ │ │ │ │ │счета│ │счета│ │ │ │ │ │счета│ │
├──────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │
├──────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────────────┼───────────┼────────────┼─────┼──────┤
│Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴──────┴──────┴─────────────┴───────────┴────────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────────────┴───────────┴────────────┴─────┴──────┘
Директор территориального фонда
по месту оказания медицинской помощи ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор территориального фонда
по месту выдачи полиса ОМС ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей