Приложение N 13. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования

Приложение N 13

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

См. данную форму в MS-Excel.

СЧЕТ N ______ от _______________

на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских

организациях ____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

лицам, получившим полис обязательного медицинского

страхования на территории _______________________

(наименование субъекта

__________________________________________

Российской Федерации)

за период с __________ по __________

Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)

┌─────┬────────┬───┬─────┬─────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┐

│N │Фамилия,│Пол│Дата │Место│Данные │N полиса │Вид │Диагноз│ Дата │Дата │Объемы │Профиль │Специальность│Тариф на │Стоимость│Результат│

│пози-│ имя, │ │рож- │рож- │документа,│обяза- │оказанной│в соот-│начала │оконча-│оказанной│оказанной│ медицинского│оплату │оказанной│обращения│

│ции │отчество│ │дения│дения│удостове- │тельного │медицин- │ветст- │лечения│ния ле-│медицинс-│медицинс-│ работника, │медицинс-│медицинс-│за меди- │

│счета│ (при │ │ │ │ряющего │медицин- │ской │вии с │ │чения │кой помо-│кой │ оказавшего │кой помо-│кой помо-│цинской │

│ │наличии)│ │ │ │личность │ского │помощи │МКБ-10 │ │ │щи │помощи │ медицинскую │щи │щи │помощью │

│ │ │ │ │ │ │страхова-│(код) │ │ │ │ │(код) │помощь (код) │ │ │(код) │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────┼───┼─────┼─────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

└─────┴────────┴───┴─────┴─────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴─────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────┘

Руководитель территориального Главный

фонда ОМС _____________________ бухгалтер _____________________

(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка

подписи) подписи)

М.П.

Исполнитель __________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата _____________________

Приложение N 12. Реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования Приложение N 14. Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету