Сведения о застрахованном лице

Сведения о застрахованном лице <1>

1. Фамилия ____________________________________________________________

2. Имя ________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

┌─┐ ┌─┐

4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")

└─┘ └─┘

5. Дата рождения: ________________________________

(число, месяц, год)

6. Место рождения: ____________________________________________________

7. Гражданство: _______________________________________________________

8. Адрес места пребывания:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

б) субъект Российской Федерации _______________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ________________________ г) город ____________________________

д) населенный пункт ___________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

ж) N дома (владение) ______ з) корпус (строение) _____ и) квартира ____

--------------------------------

<1> Со слов гражданина или по другим основаниям.

9. Контактная информация <1>:

9.1. Телефон (с кодом): служебный __________ ___________

9.2. Адрес электронной почты: _______________________.

____________________________ _______________________________

(подпись представителя (расшифровка подписи)

ходатайствующей организации)

Дата: ____________________________ М.П.

(число, месяц, год)