Приложение N 18. Акт сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам

Приложение N 18

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

См. данную форму в MS-Excel.

АКТ

сверки счетов за медицинскую помощь,

оказанную застрахованным лицам

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования │ Медицинская организация │

│ субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис │ │

│ обязательного медицинского страхования │ │

├─────────────┬──────┬───────────┬────────┬────────┬────────────┼────────────┬──────┬───────────┬────────┬────────┬────────────┤

│ сальдо на │номер │ сумма │оплачено│отказано│ сальдо на │ сальдо на │номер │ сумма │оплачено│отказано│ сальдо на │

│ начало года │счета,│ счета, │ (руб.) │ (руб.) │ конец года │начало года │счета,│ счета, │ (руб.) │ (руб.) │ конец года │

├──────┬──────┤ дата │предъявлено│ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┤ дата │предъявлено│ │ ├─────┬──────┤

│ N и │сумма │ │ (руб.) │ │ │ N и │сумма │ N и │сумма │ │ (руб.) │ │ │ N и │сумма │

│дата │(руб.)│ │ │ │ │дата │(руб.)│дата │(руб.)│ │ │ │ │дата │(руб.)│

│счета │ │ │ │ │ │счета│ │счета│ │ │ │ │ │счета│ │

├──────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼────────┼────────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴──────┴──────┴───────────┴────────┴────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┴───────────┴────────┴────────┴─────┴──────┘

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Руководитель медицинской

организации __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.